Tørsleff-Metoden: Tidlig fysioterapeutisk indsats til brystkræftpatienter for at begrænse følgegener

Af Kirsten Tørsleff og Lene Johansen, Muskuloskeletale Fysioterapeuter

Denne artikel er møntet på behandlere, men kan også læses af andre

Fysioterapeut Kirsten Tørsleff har siden starten af 1980’erne forsket og udviklet behandlingskoncept for fysioterapeuter i Danmark, Norge og Sverige, hvor det vigtigste mål har været TIDLIG INDSATS. Undersøgelser er bl. a. offentliggjort i det udenlandske tidsskrift ”The Breast”. Der er årligt blevet gennemført kurser med deltagelse af fysioterapeuter fra hele landet med stigende deltagelse fra Norge og Sverige. Her er betegnelsen ”Tørsleff-Metoden” opstået.

Mennesket er afhængigt af alle de kropslige strukturers samspil. Dette samspil kan forstyrres efter en brystkræftoperation. Karakteristiske symptomer hos brystopererede, der henvises til behandling, er tiltagende smerter og nedsat kraft i armen i den opererede side, indskrænket bevægelighed og strukturproblemer som arvævsdannelse med manglende forskydelighed af vævet omkring operationsstedet. Der kan være store myofascielle problemer (manglende forskydelighed af de forskellige lag af strukturer) både ud for operationsområdet, ud for den thoracale fascie, m. serratus anterior og m. latissimus dorsi sv.t. de muskler, som oftest svækkes. Ofte kan der opstå neurodynamiske symptomer (paræstesier i fingrene).

Ødem udvikles erfaringsmæssigt først over tid, måske pga. accelererende arvævdannelse og ”sammenlimning” af væv efter hæmatom og tømning af serom.

Mange brystopererede oplever først gener uger, måneder eller år efter operationen, ligesom de ikke er opmærksomme på den nedsatte kraft i de berørte muskler. Andre muskler har ”taget over”, og en ubalance har derfor kunnet accelerere. Det er derfor vigtigt ved en behandlings begyndelse ”at bore” i primærårsagen, så symptombehandling reduceres eller helt undgås.

Enhver behandling af en brystopereret bør indledes med en omhyggelig anamnese (NOTE 1), holdningsanalyse og test (NOTE 2), efterfulgt af en grundig palpation af de forskellige strukturer, da selv små traumer kan opstå i bindevævet over tid.

Ved de national kliniske retningslinjer blev det vedtaget, at den vigtigste test er udadrotation af armen, hvor man tidligere har fokuseret mest på fleksion. Derfor er det afgørende og vigtigt, at den første stilling den brystopererede skal lære er: Rygliggende med armen i den opererede side i udadrotation indtil den første stramning mærkes (Film, NOTE 3). Her bliver alle strukturerne holdt levende og elastiske. Det er TIDLIG INDSATS i ordets bedste betydning. Fra denne position instrueres og behandles med Myofascial Release (MFR) og Neurodynamik tilpasset den brystopererede. Erfaringen viser, at det er vigtigt med kun få øvelser (max. 4 – 5). Kunsten er hvor lidt man kan nøjes med og fortsat få stor effekt.

Ved kombineret behandling med MFR og Neurodynamik (tilpasset den brystopererede) kommer der en positiv virkning. Forskydeligheden imellem de forskellige strukturer giver hurtigt resultat med øget flow - og arvævsdannelse undgås. Hvis der går for lang tid inden den brystopererede får manuel behandling, kan arvævet ”tage fat” både profund og globalt. Ofte uden den brystopererede opdager det. Derfor TIDLIG INDSATS. Der må ikke være pause, mens der gives strålebehandling og / eller kemoterapi (Fremgangsmåden her fremgår af film, NOTE 3).

Fascier har en stor tilpasningsevne, men der er også stor risiko for dysfunktion ved beskadigelse, som der sker ved en brystoperation og evt. efterfølgende strålebehandling. En særlig stræk fascie er pectoral-fascien, som dækker m. pectoralis major. Den er forbundet med axilfascien, som dækker axillen og danner således fortsættelsen af pectoral-fascien. Den fortsætter ned over m. serratus ant. og m. latissimus dorsi. Det er fasciernes funktion at støtte kar og nerver, at sikre forskydeligheden mellem de forskellige vævsstrukturer og at give form og stabilitet. Kirsten Tørsleff har i forbindelse med sin forskning deltaget i operationer og har især ved mastektomi set, hvorledes den tætte berøring af n. thoracodorsalis, n. thoracalis og n. pectoralis bliver påvirket f.eks. når fascien fjernes. Følgevirkning: Forstyrrelse af beskeden ud til musklerne.

I hele området svarende til m. pectoralis vil man kunne palpere faste, ikke forskydelige partier, hvor punktbrænding under operationen har fundet sted. Er der gået dybt i musklen eller ved større hæmatomer palperes endnu større forandringer. Det er disse områder, der skal stimuleres, så accelererende arvævsdannelser undgås.

I den bagerste axilfold, hvor det lange hoved af m. triceps brach., m. teres major og minor samt m. latissimus dorsi har tætte relationer, kan fascierne blive limet sammen, hvilket giver øget kompression, som forhindrer det venøse tilbageløb og tilløb – og på sigt lukke af til armen og udvikle ødem. Små blødninger som følge af læsion af kar, inflammation, arvævsdannelse og kontrakturer udløser smerter. Navnlig arvæv medfører oftest ændret funktion, da det ”griber ind” i alle lag af væv.

Fascier omkring stram muskulatur, der ikke slapper af, vil miste elasticitet, og fascier omkring svag muskulatur vil miste evnen til at udvikle sig og dermed også miste elasticitet. Tilsammen giver det kæder af stramme, snærende fasciestrenge, især hos de brystopererede, hvor der er gået måneder eller år efter operationen. Det er ved palpation, at man finder de stramme områder, som i musklen kan give en kompression - nærmest en compartmentlignende tilstand.

Ved myofasciel behandling udnytter man de biokemiske egenskaber. Ved stramt væv vil bevægelse foregå mod det stramme område og skabe dysfunktion. Behandlingen rettes derfor hele tiden mod dette stramme område, det vil løsne sig, og området vil normaliseres og symmetrien genskabes. Smerter kan forværres ved massage og øvelser, hvis ikke den mekaniske balance er genoprettet. Massage bør derfor undgås ved behandling af en brystopereret.

NOTE 1: Anamnesen skal indeholde:

Dato for fysioterapeutisk undersøgelse

Dato for operation

Operationstype: Mastektomi / Lumpektomi

Er der foretaget axilrømning: Ja / Nej

Kemoterapi: Ja / Nej

Strålebehandling: Ja / Nej

Hormonbehandling: Ja / Nej

Smerter lige efter operationen – beskriv kort

Smerter 14 dage efter operationen – beskriv kort

Hæmatom / Misfarvning: Hvis ja, beskriv kort / Nej

Serom: Hvis ja, beskriv tømt antal gange / Nej

Betændelse / Rødme / Varme: Hvis ja, beskriv kort / Nej

Bevægelser der er svære at udføre – beskriv kort

NOTE 2: Test

Holdningsanalyse

Hudfoldetest af vævets elasticitet – viser enten lokal dysfunktion eller reflektorisk påvirkning

Test af stramninger og evt. indskrænket bevægelighed ved rotation af overkrop i stående stilling (bækkenet må ikke rotere med). Her kan afsløres forskellen på den opererede og ikke-opererede side.

Test af rygliggende udadrotation af armen i den opererede side

Muskeltest: Test af m. latissimus dorsi (n. thoracodorsalis C6-8), m. pectoralis major både den claviculære- og den sternale del (n. pectoralis C6 og C7), m. serratus ant. (n.thoracalis long. C6 og C7) (a.m Kendall eller a.m Janda)

Neurodynamisk test især af n. medianus: Udføres i stående og i liggende stilling

Myofasciel Release (MFR): Diagnosticerings- og behandlingsteknik efter Robert C. Wards

Find det strammeste sted ud for m. pectoralis major, m. serratus ant., m. latissimus dorsi

NOTE 3: Link til filmen: Øvelser for brystkræft opererede (fysioflix.com)